様式第５号（第４条関係）
平成 年 月 日
つくば市長 五十嵐 立青 あて
住所 申請者
氏名
門，塀等撤去補助事業（変更・中止・廃止）申請書
平成 年 月 日付けで補助金の交付の決定を受けた門，塀等撤去補助 事業について，次のとおり（変更・中止・廃止）したいので，つくば市道路整備指 導要綱に基づく補助金交付取扱い基準第４条の規定により申請します。
※ 該当する番号に〇を付けてください。 １ 門，塀等撤去補助事業の変更
（変更内容： ） ２ 門，塀等撤去補助事業の中止
門，塀等撤去補助事業（変更・中止・廃止）申請書 つくば市 | 門塀等建築及び撤去補助に関する様式
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